Traitement de la spondyloarthrite axiale
Faut-il changer de classe thérapeutique en deuxième ligne ?
Le traitement de la spondyloarthrite axiale (axSpA) comporte les AINS, les anti-TNF, les anti-IL-17A et les inhibiteurs de Janus kinases. En cas d’échec à un anti-TNF en première ligne, deux options sont possibles : changer d’anti-TNF comme mentionné dans les recommandations ASAS-EULAR 2022, ou changer de classe thérapeutique. Des données de registre montrent qu’une rotation de traitement est possible, mais au prix d’une diminution du pourcentage de patients répondeurs. Quelle option choisir ? La réponse dans l’étude ROC-SpA qui a comparé l’effet des anti-TNF et des anti-IL-17A en deuxième ligne.
L’étude [1] ROC-SpA (Rotation or change of biologics after first anti-TNF treatment failure in axSpA patients) est une phase IV prospective, randomisée, multicentrique, en ouvert, dite de supériorité.
Elle a inclus 300 patients avec un diagnostic de axSpA active (BASDAI > 4 ou ASDAS > 3,5), avec une réponse insuffisante à trois mois sous un anti-TNF et recevant des doses stables de DMARDs synthétiques, corticoïdes oraux et/ou AINS depuis au moins un mois.
Ils ont été randomisés pour recevoir un anti-IL-17A ou un second anti-TNF. Le critère d'évaluation principal était le taux de réponse ASAS40 à la semaine 24.
Le critère principal n’est pas rencontré
Les taux de réponse ASAS40 à la semaine 24 sont similaires entre les deux groupes (15,2% sous anti-IL-17A, vs 14,5% sous anti-TNF). Les critères secondaires (ASAS 40 aux semaines 12 et 52, taux de rémission partielle, taux d'amélioration majeure ASDAS aux semaines 12, 24 et 52) ne sont pas non plus rencontrés.
La persistance du traitement était de 62,8% pour l'anti-IL-17A et 54,9% pour l’anti-TNF à la semaine 54. Une analyse exploratoire donnerait un avantage non significatif à l'anti-IL-17A en deuxième ligne en cas de psoriasis cutané, de HLA-B27 négatif ou de CRP < 5 mg/L. Cependant, un second anti-TNF peut être proposé si le premier anti-TNF a été arrêté pour cause d’effets secondaires. Sur le plan de la tolérance, les taux d'effets secondaires étaient comparables entre anti-IL-17A et anti-TNF.
Une décision individualisée et partagée
Dans cet essai randomisé incluant des patients avec une axSpA en échec d’un premier anti-TNF, le passage à un anti-IL-17A n'est pas supérieur à un second anti-TNF sur base du taux de réponse ASAS40 à la semaine 24.
Pour l’auteur, la décision finale doit être prise au cas par cas, et partagée avec le patient. Il faut également prendre en compte d’autres critères comme la tolérance ou la voie d’administration pour choisir le traitement le plus approprié. Enfin, il faut se garder d’extrapoler à la axSpA les résultats de l’étude ROC-PR dans la polyarthrite rhumatoïde, qui plaidaient pour le changement de classe thérapeutique.
Références
1. Dalix E, et al. Arthritis Rheumatol 2025;77 (suppl 9).
https://acrabstracts.org/abstract/rotation-or-change-of-biologic-after-tnf-blocker-treatment-failure-for-axial-spondyloarthritis/
