De nieuwe grenzen van de neurologische behandeling
EAN-CONGRES De ‘Breakthroughs in Treatment Neurology’-sessie van het EAN 2026 heeft andermaal aangetoond dat de neurologie in volle evolutie is. Celtherapie, geneesmiddelen die epilepsie tegengaan, late reperfusie, genetische geneeskunde en gepersonaliseerde hersenmodellen,… De ambitie is steeds dezelfde: ingrijpen op de ziektemechanismen zelf in plaats van op de ziekteverschijnselen. 
Myasthenia gravis: CAR-T Descartes-08
De belangrijkste therapeutische aanwinst is Descartes-08, autologe door mRNA gestuurde CAR-T-cellen gericht tegen BCMA. In tegenstelling tot klassieke CAR-T-cellen wordt Descartes-08 maar tijdelijk tot expressie gebracht en heb je er dus geen integrerende virale vector of chemotherapie voor voorafgaande lymfodepletie voor nodig en kan je het geneesmiddel dus ambulant toedienen.
Het is gericht tegen plasmocyten en plasmablasten die BCMA tot expressie brengen. BCMA speelt mee bij de vorming van de pathogene autoantistoffen die myasthenie veroorzaken. In een gerandomiseerde fase IIb-studie werden 36 patiënten met een veralgemeende myasthenie gerandomiseerd naar zes wekelijkse infusen van Descartes-08 of een placebo.
De belangrijkste analyse van de werkzaamheid is uitgevoerd bij 26 van de 36 patiënten. Na drie maanden is een verbetering van de klinische MGC-score (Myasthenia Gravis Composite) met minstens vijf punten gemeten bij 66,7% van de behandelde patiënten en 27,3% van de patiënten van de placebogroep (p = 0,0472). Bij de patiënten met autoantistoffen tegen de acetylcholinereceptor (AChR) was dat respectievelijk 63,6% en 12,5% (p = 0,0258). Bij de meeste responders bleef de klinische werkzaamheid tot 12 maanden gehandhaafd.
De behandeling werd al bij al goed verdragen. Reacties op het infuus waren meestal licht tot matig ernstig. Er zijn geen gevallen beschreven van cytokinereleasesyndroom, ICANS (Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome) of hypogammaglobulinemie. Fraaie resultaten, maar gezien het kleine aantal patiënten, de heterogeniteit van de patiënten en de wijziging van het primaire eindpunt voor het dubbelblinde karakter van de studie werd opgeheven, is een fase III-studie wenselijk.
EAN 2026 bevestigt de ontwikkeling naar een neurologie die zich richt op de ziektemechanismen en is afgestemd op het profiel van de patiënten.
Na CVA: zorgen voor betere reperfusie
Een verlenging van het therapeutische venster is een van de belangrijke veranderingen bij de behandeling van een ischemisch CVA. Volgens studies die op het EAN 2026 zijn gepresenteerd, zou trombolyse doeltreffend zijn tot 24 uur na het CVA bij zorgvuldig geselecteerde patiënten met een CVA in de posterieure circulatie. Het principe ‘time is brain’ blijft echter onverminderd overeind.
De EXPECTS-studie is uitgevoerd bij 234 patiënten met een CVA in de posterieure circulatie zonder uitgebreid infarct bij wie geen trombectomie was geprogrammeerd. Na toediening van alteplase 4,5 tot 24 uur na het CVA vertoonde 89,6% van de patiënten een gewijzigde Rankin-score van 0-2. In de groep die de standaardbehandeling kreeg, was dat maar 72,6%. De TRACE-5-studie is uitgevoerd bij 452 patiënten met een occlusie van de arteria basilaris. Het percentage patiënten dat weer functioneel autonoom was geworden, bedroeg 38% in de tenecteplasegroep en 29% in de controlegroep, zonder hogere incidentie van symptomatische intracraniale bloeding.
Volgens die studies, die zijn uitgevoerd bij Aziatische patiënten, zou je dus ook een late trombolyse kunnen overwegen bij patiënten met een CVA in de posterieure circulatie met een beperkt infarct zonder dat daarvoor stelselmatig een selectie vereist is op grond van een perfusiemismatch bij beeldvorming. We weten echter nog niet of dat ook zo is in andere populaties en bij patiënten met een weinig ernstig CVA.
Preventie van epilepsie na CVA
In het kader van preventie van epilepsie na een CVA is een ‘proof of concept’-studie in fase IIa uitgevoerd bij 125 patiënten die een hoog risico liepen. De patiënten hebben eslicarbazepineacetaat of een placebo gekregen gedurende 30 dagen. Na zes maanden was er geen verschil in de frequentie van optreden van een van de items van een primair samengesteld eindpunt van eerste niet-uitgelokte epilepsieaanval, overlijden of stopzetting van de behandeling (respectievelijk 27,9% en 37,1%; p = 0,368).
De incidentie van niet-uitgelokte aanvallen was echter lager in de eslicarbazepinegroep (3,3% tegen 11,3%), wat zou kunnen wijzen op een anti-epileptogeen effect. Er zijn vijf patiënten gestorven, allen in de behandelde groep, maar het overlijden kon niet worden toegeschreven aan het geneesmiddel. Er bestaat nog geen profylactisch geneesmiddel. De studie leert echter dat dergelijke studies haalbaar zijn bij patiënten die worden geselecteerd volgens hun SeLECT- en CAVE-score, in de toekomst mogelijk aangevuld met een kwantitatief eeg, beeldvorming en meting van biomarkers in het serum.
Multiple sclerose: 'broad rim lesions'
Je moet de patiënten opsporen bij wie de MS snel dreigt te verergeren, los van de relapsen. In een studie bij 186 donoren van de Netherlands Brain Bank zijn broad rim lesions vastgesteld, gemengde actieve en inactieve letsels met een brede perifere zoom van geactiveerde myeloïde cellen. Die cellen zijn teruggevonden bij 11 van de 17 patiënten met een snelle progressie bij pathologisch-anatomisch onderzoek en slechts bij 1 van de 26 patiënten met een trage progressie. Dat ging samen met een signatuur van myeloïde ontsteking.
Dat is vervolgens in vivo onderzocht bij 114 patiënten, van wie er 39 minstens één dergelijk letsel vertoonden samen met een hoger aantal letsels en een snelle verergering van de ziekte. De prognostische waarde ervan moet nog worden bevestigd in een longitudinale studie, maar misschien kan je met die biomarker de patiënten opsporen die risico lopen op progressie. De biomarker zou ook kunnen worden gebruikt in studies van behandelingen gericht tegen de myeloïde ontsteking.
Frontotemporale degeneratie
Door genotypering en bepaling van biomarkers kan je nu de waarde evalueren van geneesmiddelen die gericht zijn tegen de mechanismen die ten grondslag liggen aan genetische vormen van frontotemporale degeneratie. Bij patiënten met mutaties van het GRN-gen kan je de hoeveelheid progranuline op verschillende manieren herstellen: vervanging van het eiwit door DNL593, dat door de bloed-hersenbarrière geraakt, AAV-gentherapie toegediend in de cisterna magna of de thalamus en SORT1-remming. De rekrutering van patiënten voor de gerandomiseerde fase I/II-studie DNL593 is afgesloten. Wel worden er nog patiënten gerekruteerd voor de open extensiefase. Tot nog toe blijken die behandelingen klinisch niet effectief te zijn.
In open studies met invasieve gentherapie bij kleine aantallen patiënten zijn ernstige complicaties opgetreden: immunosuppressie, centraal inflammatoir syndroom, trombose en stijging van de plasmaconcentratie van NfL. Volgens de eerste resultaten stijgt echter de progranulineconcentratie in de hersenen. Bij sporadische vormen zijn enkel nog maar explorerende analyses mogelijk. Die aanwinsten vormen een eerste stap in de ontwikkeling van geneesmiddelen gericht tegen de onderliggende ziektemechanismen.
Bewustzijnsstoornissen: farmacologische tests op digitale tweelingen
Een gerandomiseerde gekruiste studie heeft methylfenidaat, apomorfine en een placebo vergeleken bij 50 patiënten met een acute bewustzijnsstoornis op een intensive care. Geen enkele behandeling had een positieve invloed op het primaire eindpunt, zijnde pupildilatatie bij pupillometrie tijdens uit het hoofd rekenen. Methylfenidaat correleerde met een hogere frequentie van episoden van klinisch ontwaken (OR 9,96; 95% BI: 1,36-235,8). Dat was evenwel een secundair eindpunt, dat is geëvalueerd op een zeer klein aantal evenementen. De studie leert vooral dat je aan de hand van de pupilrespons zou kunnen voorspellen welke patiënten het best zullen reageren op dopaminerge stimulering.
Het meest futuristische model omvat gepersonaliseerde hersenmodellen gebouwd uitgaande van functionele MRI en de structurele connectiviteit. In een studie bij 46 patiënten met een chronische bewustzijnsstoornis bij wie virtueel LSD of psilocybine werd toegediend, voorspelde het model een toename van de complexiteit van de hersenactiviteit, meer bij patiënten met een minimaal bewustzijn dan bij patiënten met een niet-responsief waaksyndroom, vooral als de connectiviteit in de hersenen beter gevrijwaard was. Volgens die digitale ‘fase 0’-studie hebben psychedelica geen effect.
De studie leert evenwel dat een digitale tweeling zou kunnen helpen bij de keuze van geneesmiddelen, de patiëntenselectie en de keuze van biomarkers voor een klinische studie wordt opgestart.
Het congres van de EAN 2026 bevestigt dat de neurologie alsmaar meer kijkt naar de onderliggende ziektemechanismen en het profiel van de patiënt. Bij een CVA van de posterieure circulatie kan een late trombolyse met Descartes-08 nog effectief zijn bij zorgvuldig geselecteerde patiënten. De andere strategieën zijn veeleer explorerend: de innovatie betreft niet alleen meer de behandeling zelf, maar ook het vermogen om de patiënten op te sporen die er het meeste baat bij zullen vinden.
Referenties:
1. Vu T, Durmus H, Rivner M, Shroff S, Ragole T, Myers B, et al.; MG-001 Study Team. BCMA-directed mRNA CAR T cell therapy for myasthenia gravis: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 2b trial. Nat Med. 2026;32:1131-1141. doi:10.1038/s41591-025-04171-y.
2. Yan S, Zhou Y, Lansberg MG, Liebeskind DS, Yuan C, Yu H, et al.; EXPECTS Group. Alteplase for posterior circulation ischemic stroke at 4.5 to 24 hours. N Engl J Med. 2025;392(13):1288-1296. doi:10.1056/NEJMoa2413344.
3. Xiong Y, Alemseged F, Cao Z, Schwamm LH, Zhang S, Parsons MW, et al.; TRACE-5 investigators. Tenecteplase versus standard medical treatment for basilar artery occlusion within 24 h (TRACE-5): a multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint, superiority, phase 3 trial. Lancet. 2026;407(10530):763-772. doi:10.1016/S0140-6736(25)02633-9.
4. Koepp MJ, Trinka E, Mah YH, Bentes C, Knake S, Gigli GL, et al.; Study BIA-2093-213 investigators. Safety and efficacy of eslicarbazepine acetate for seizure prevention in patients with stroke at high risk of developing post-stroke epilepsy: a proof-of-concept, phase 2a, randomised, double-blind, placebo-controlled antiepileptogenesis trial. Lancet Neurol. 2026;25(3):256-267. doi:10.1016/S1474-4422(25)00491-0.
5. Klotz L, Smolders J, Lehto J, Matilainen M, Lütje L, Buchholz L, et al. Broad rim lesions are a new pathological and imaging biomarker for rapid disease progression in multiple sclerosis. Nat Med. 2025;31(6):2016-2026. doi:10.1038/s41591-025-03625-7.
6. Othman MH, Toury-Puel AG, Hansen KIT, Amiri M, Zarifkar P, Peinkhofer C, et al. Stimulants for disorders of consciousness in the intensive care unit: a randomized, placebo-controlled trial. Brain. 2025;148:3523-3536. doi:10.1093/brain/awaf228.
7. Alnagger NLN, Cardone P, Martial C, Sanz Perl Y, Mindlin I, Sitt JD, et al. A virtual clinical trial of psychedelics to treat patients with disorders of consciousness. Adv Sci (Weinh). 2026;13(11):e11780. doi:10.1002/advs.202511780.
8. Lee YB, Lee DY, Walker Z, Allison J, Kaliszewska A, Fernandes A, et al. Intrathalamic delivery of adeno-associated viral vector expressing progranulin as gene therapy for GRN-related frontotemporal dementia. Mol Ther Methods Clin Dev. 2025;33(4):101622. doi:10.1016/j.omtm.2025.101622.