Les nouvelles frontières du traitement neurologique
CONGRÈS EAN La session « Breakthroughs in Treatment Neurology » de l’EAN 2026 a illustré une neurologie en pleine évolution. Thérapie cellulaire, anti-épileptogenèse, reperfusion tardive, médecine génétique et modèles cérébraux personnalisés convergent vers une même ambition : intervenir sur les mécanismes de la maladie plutôt que sur ses seules manifestations. 
Myasthénie : CAR-T Descartes-08
L’avancée la plus directement thérapeutique concerne Descartes-08, un CAR-T autologue anti-BCMA codé par ARN messager. Contrairement aux CAR-T conventionnels, son expression transitoire ne nécessite ni vecteur viral intégratif, ni chimiothérapie de lymphodéplétion préalable, permettant une administration en ambulatoire. Il cible les plasmocytes et les plasmablastes exprimant BCMA, impliqués dans la production des auto-anticorps pathogènes responsables de la myasthénie.
Dans un essai randomisé de phase IIb, 36 patients atteints de myasthénie généralisée ont été randomisés pour recevoir six perfusions hebdomadaires de Descartes-08 ou un placebo, dont 26 ont été inclus dans l'analyse principale d'efficacité. À trois mois, une amélioration d'au moins cinq points du score clinique MGC (Myasthenia Gravis Composite) était observée chez 66,7 % des patients traités, contre 27,3 % sous placebo (p = 0,0472). Chez les patients porteurs d'auto-anticorps antirécepteurs de l'acétylcholine (anti-AChR), ces taux étaient respectivement de 63,6 % et 12,5 % (p = 0,0258). Chez la majorité des répondeurs, le bénéfice clinique se maintenait jusqu'à 12 mois.
Le traitement a été globalement bien toléré, avec des réactions liées à la perfusion le plus souvent légères à modérées et sans CRS, ICANS ni hypogammaglobulinémie. Malgré ces résultats encourageants, le faible effectif, l'hétérogénéité des patients inclus et la modification du critère principal avant la levée de l'insu justifient une confirmation dans un essai de phase III.
Après un AVC : élargir la reperfusion
L’extension de la fenêtre thérapeutique constitue l’une des évolutions majeures de la prise en charge de l’AVC ischémique. Les données présentées à l’EAN 2026 suggèrent que, dans la circulation postérieure, la thrombolyse pourrait rester bénéfique jusqu’à 24 heures chez des patients soigneusement sélectionnés, tout en confirmant que le principe « time is brain » demeure pleinement valable.
L’essai EXPECTS a inclus 234 patients présentant un AVC de la circulation postérieure, sans thrombectomie programmée ni infarctus étendu. Entre 4,5 et 24 heures, l’altéplase a permis d’obtenir un score de Rankin modifié de 0 à 2 chez 89,6 % des patients, contre 72,6 % sous traitement standard.
Dans TRACE-5, mené chez 452 patients présentant une occlusion basilaire, la ténectéplase a augmenté la proportion de patients retrouvant une autonomie fonctionnelle (38 %, contre 29 %), sans excès d’hémorragie intracrânienne symptomatique.
Réalisés dans des populations asiatiques, ces essais suggèrent qu’une thrombolyse tardive pourrait être envisagée dans la circulation postérieure sur la base de l’imagerie vasculaire et d’un infarctus limité, sans nécessiter systématiquement une sélection par mismatch perfusionnel. Leur généralisation à d’autres populations, ainsi que la place de la thrombectomie chez les patients présentant des AVC peu sévères, restent toutefois à préciser.
L'EAN 2026 confirme l'évolution vers une neurologie ciblant les mécanismes de la maladie et adaptée au profil des patients.
Prévention de l'épilepsie post-AVC
Une autre évolution vise à prévenir l’installation de l’épilepsie post-AVC.
Dans un essai de phase IIa de preuve de concept, 125 patients à haut risque ont reçu pendant 30 jours de l’acétate d’eslicarbazépine ou un placebo. Le critère principal composite à six mois, associant première crise non provoquée, décès ou arrêt du traitement, n’a pas été atteint (27,9 %, contre 37,1 % ; p = 0,368). En revanche, les crises non provoquées étaient numériquement moins fréquentes sous eslicarbazépine (3,3 %, contre 11,3 %), suggérant un possible effet anti-épileptogène. Les cinq décès observés sont tous survenus dans le groupe traité, sans qu’un lien avec le médicament n’ait été retenu.
Si aucune prophylaxie médicamenteuse ne peut être recommandée à ce stade, cette étude démontre la faisabilité d’essais d’anti-épileptogenèse ciblant des patients sélectionnés par les scores SeLECT et CAVE, potentiellement complétés à l’avenir par l’EEG quantitatif, l’imagerie et des biomarqueurs sériques.
SEP : les « broad rim lesions »
Dans la SEP, l'enjeu est d'identifier les patients exposés à une progression rapide indépendante des poussées.
L'étude de 186 donneurs de la Netherlands Brain Bank a mis en évidence les broad rim lesions, des lésions mixtes actives/inactives caractérisées par une large couronne périphérique de cellules myéloïdes activées. Elles étaient présentes chez 11 des 17 patients à progression rapide analysés histologiquement, contre un seul des 26 patients à progression lente, et s'accompagnaient d'une signature d'inflammation myéloïde.
La transposition in vivo a ensuite été explorée chez 114 patients, dont 39 présentaient au moins une lésion radiologique de ce type, associée à une charge lésionnelle plus importante et à une progression plus rapide de la maladie. Si sa valeur pronostique doit encore être confirmée dans des études longitudinales avant une utilisation en pratique, ce biomarqueur pourrait permettre d'identifier les patients à risque de progression et d'enrichir les essais évaluant des traitements ciblant l'inflammation myéloïde.
Dégénérescences frontotemporales
Les progrès du génotypage et des biomarqueurs permettent désormais d'évaluer des traitements ciblant directement les mécanismes des formes génétiques de dégénérescence frontotemporale. Dans les mutations de GRN, plusieurs stratégies visent à restaurer la progranuline : remplacement de la protéine par DNL593, capable de franchir la barrière hématoencéphalique, thérapie génique AAV administrée dans la citerne magna ou les thalamus, et inhibition de SORT1. Le recrutement de la phase randomisée de l'étude de phase I/II DNL593 est achevé et son extension ouverte se poursuit, sans démonstration d'efficacité clinique à ce stade.
Les thérapies géniques invasives, évaluées en ouvert sur de faibles effectifs, ont été associées à des complications d'immunosuppression, des syndromes inflammatoires centraux, des thromboses et une élévation du neurofilament léger. Les premières données biologiques montrent toutefois une restauration des concentrations cérébrales de progranuline, soutenant la faisabilité de ces approches. Dans les formes sporadiques, les pistes restent exploratoires. Ces avancées constituent une première étape vers le développement de traitements ciblant directement les mécanismes de la maladie.
Troubles de la conscience : tests pharmacologiques au jumeau numérique
Chez 50 patients présentant un trouble aigu de la conscience en réanimation, un essai croisé randomisé a comparé le méthylphénidate, l'apomorphine et un placebo. Aucun de ces traitements n'a amélioré le critère principal, une dilatation pupillaire mesurée par pupillométrie lors d'une tâche de calcul mental présentée oralement. Le méthylphénidate a été associé à davantage d'épisodes d'éveil clinique (OR 9,96 ; IC95 % 1,36–235,8), mais ce résultat provient d'une analyse secondaire reposant sur très peu d'événements. L'étude suggère surtout que la réponse pupillaire pourrait aider à identifier les patients les plus susceptibles de répondre à une stimulation dopaminergique.
La piste la plus futuriste repose sur des modèles cérébraux personnalisés construits à partir de l'IRM fonctionnelle et de la connectivité structurelle chez 46 patients présentant un trouble chronique de la conscience, puis soumis à une administration virtuelle de LSD ou de psilocybine. Le modèle prédisait une augmentation de la complexité de l'activité cérébrale, plus marquée chez les patients en état de conscience minimale que chez ceux présentant un syndrome d'éveil non répondant, en particulier lorsque la connectivité cérébrale résiduelle était mieux préservée. Cette « phase 0 » numérique ne démontre aucune efficacité des psychédéliques, mais illustre comment un jumeau numérique pourrait permettre de sélectionner la molécule, le patient et les biomarqueurs les plus pertinents avant un essai clinique réel.
L'EAN 2026 a confirmé l'évolution vers une neurologie ciblant les mécanismes de la maladie et adaptée au profil des patients. Descartes-08 représente la stratégie thérapeutique la plus innovante et la thrombolyse tardive dans les AVC de la circulation postérieure ouvre la voie à une évolution de la pratique chez des patients soigneusement sélectionnés. Les autres stratégies restent exploratoires : l'innovation ne réside plus seulement dans les traitements eux-mêmes, mais aussi dans la capacité à identifier les patients qui en tireront le plus grand bénéfice.
Références
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