CHAMPION-AF : une alternative aux AOD
La fermeture percutanée de l’auricule gauche occupe aujourd’hui une place bien établie chez les patients atteints de fibrillation atriale présentant une contre-indication à l’anticoagulation prolongée. Son intérêt chez les patients pouvant recevoir un anticoagulant oral direct (AOD) restait cependant débattu. Publiés dans le New England Journal of Medicine, les résultats de l’essai CHAMPION-AF apportent les données les plus solides à ce jour en faveur d’une stratégie de fermeture de l’auricule gauche comme alternative aux AOD chez des patients éligibles à l’anticoagulation.
Si les AOD constituent aujourd’hui le traitement de référence pour prévenir les événements thromboemboliques, leur utilisation prolongée reste limitée par le risque hémorragique et les problèmes d’observance à long terme. L’essai CHAMPION-AF a randomisé 3 000 patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire dans 141 centres de 16 pays. L’âge moyen était de 71,7 ans, le score CHA₂DS₂-VASc moyen de 3,5 et près de la moitié des patients avaient déjà bénéficié d’une ablation de fibrillation atriale.
Une efficacité comparable aux AOD
Après trois ans de suivi, le critère principal associant décès cardiovasculaire, AVC et embolie systémique est survenu chez 5,7 % des patients traités par fermeture de l’auricule gauche contre 4,8 % sous AOD (HR 1,20 ; IC95 % 0,87–1,66). La stratégie interventionnelle a ainsi satisfait le critère prédéfini de non-infériorité vis-à-vis de l’anticoagulation.
Les résultats procéduraux apparaissent particulièrement robustes. Le dispositif Watchman FLX a pu être implanté avec succès chez 98,8 % des patients chez lesquels une procédure a été tentée, tandis qu’une fermeture efficace de l’auricule, définie par une fuite résiduelle ≤ 3 mm, a été obtenue chez 98,6 % des patients évalués à quatre mois. Concernant les événements thromboemboliques, l’incidence des AVC est demeurée faible dans les deux groupes (3,6 % versus 2,5 %), sans différence statistiquement démontrée entre les stratégies.
Un avantage net sur le risque hémorragique
Le résultat le plus marquant de CHAMPION-AF concerne la réduction des complications hémorragiques. Les saignements non liés à la procédure, incluant les hémorragies majeures et les saignements cliniquement pertinents non majeurs, sont survenus chez 10,9 % des patients du groupe fermeture de l’auricule gauche contre 19,0 % dans le groupe AOD (HR 0,55 ; IC95 % 0,45–0,67 ; p < 0,001). La divergence des courbes s’accentuait progressivement au cours du suivi, traduisant l’impact cumulatif de l’exposition prolongée aux anticoagulants.
Cette réduction des saignements s’est traduite par une amélioration du bénéfice clinique net, critère secondaire combinant décès cardiovasculaire, AVC, embolie systémique et saignements non liés à la procédure. Celui-ci est survenu chez 15,1 % des patients du groupe interventionnel contre 21,8 % sous AOD (HR 0,66 ; IC95 % 0,56–0,79). Les auteurs soulignent néanmoins que les patients les plus à risque thromboembolique étaient relativement peu représentés, la majorité présentant un score CHA₂DS₂-VASc de 3 ou 4. Le suivi prévu jusqu’à cinq ans permettra de préciser la durabilité de la protection contre les AVC et la place de cette stratégie dans la prise en charge de routine de la fibrillation atriale.
Référence
Doshi SK, Kar S, Nair DG, Waggoner T, Agarwal H, Moussavian M, et al. Left Atrial Appendage Closure or Anticoagulation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2026;394:2083-2094. doi:10.1056/NEJMoa2517213.