Cancer de la vessie
Une nouvelle stratégie périopératoire
Moment fort du dernier congrès ESMO, les résultats de l’étude KEYNOTE-905/EV-303 vont sans doute modifier la prise en charge des patients atteints d’un MIBC et inéligibles à une chimiothérapie à base de cisplatine.
Les personnes diagnostiquées d’un cancer de la vessie musculo-invasif (MIBC) et inéligibles à une chimiothérapie à base de cisplatine constituent une population à haut risque, jusqu’à présent délaissée.
Souvent plus âgés, fumeurs, polymorbides et/ou présentant une fonction rénale réduite, ces profils étaient d’ailleurs historiquement exclus des protocoles médicamenteux.
À l’heure actuelle, en Belgique, leur prise en charge repose uniquement sur la chirurgie, nécessaire même dans ces cas localisés. La cystectomie radicale a un retentissement majeur sur la qualité de vie et est souvent associée à une poche vésicale. Quant au taux de survie à cinq ans, il reste faible dans ce contexte. Ce tableau plutôt sombre pourrait toutefois s’éclaircir.
L’essor des approches médicamenteuses
Depuis quelques années, de nouvelles approches médicamenteuses améliorent les pronostics de certains cancers de la vessie et, ce faisant, révolutionnent les stratégies thérapeutiques.
En Belgique, par exemple, la combinaison enfortumab vedotin (EV) + pembrolizumab est remboursée depuis l’été dernier en première ligne du carcinome urothélial localement avancé ou métastatique [1-2]. Cette stratégie médicamenteuse pourrait bientôt s’étendre aux formes localisées. C’est, en tous cas, ce que laisse espérer l’étude KEYNOTE-905/EV-303 [3].
Une nouvelle stratégie périopératoire…
Présentés au dernier congrès de l’ESMO, les résultats de cet essai clinique de phase III mené sur 344 patients atteints de MIBC (T2-T4aN0M0 or T1-T4aN1M0) et inéligibles au cisplatine ou qui l’ont refusé sont spectaculaires. En effet, l’étude compare la chirurgie seule à une stratégie périopératoire combinant l’EV et le pembrolizumab. L’ajout de ce doublet a permis:
- D’obtenir un taux de réponse pathologique complète (pCR) de 57,1 %, contre 8,6 % dans le bras chirurgie seule ;
- D’améliorer nettement la survie sans évènement (EFS) avec un HR à 0,40, soit une réduction de 60 % du risque de récidive ou de décès ;
- De réduire de 50 % le risque de décès.Quant aux toxicités, elles sont déjà connues et demeurent acceptables et/ou gérables.
… déjà validée par la FDA
Certes, la médiane n’a pas encore été atteinte dans le bras expérimental, tant pour l’EFS que pour la survie globale. Mais, avec une médiane de suivi de 25 mois, il est remarquable que la moitié de cette patientèle soit encore en vie.
La FDA ne s’y est pas trompée puisque fin novembre, elle a validé cette approche pour les patients inéligibles au cisplatine. Si l’EMA suit – ce qui est probable –, cette nouvelle stratégie périopératoire pourrait bientôt constituer un nouveau standard de traitement pour une catégorie de patients jusqu’ici sans option systémique validée.
Références
1. L’enfortumab vedotin en monothérapie est quant à lui remboursé en situation plus tardive après platine et inhibiteur de PD1/PDL1.‑1/PD‑L1.
2. Source : CBIP (rubrique pembrolizumab)
3. « Perioperative (periop) enfortumab vedotin (EV) plus pembrolizumab (pembro) in participants (pts) with muscle-invasive bladder cancer (MIBC) who are cisplatin-ineligible: The phase III KEYNOTE-905 study », présenté par C. Vulsteke au congrès de l’ESMO, à Berlin, le 18 octobre 2025.
Merci au Dr Jérémy Blanc, oncologue à l’Institut Jules Bordet-H.U.B., pour sa relecture.
