Nouvelle recommandation de l’ACOG concernant les symptômes de la ménopause

Les bouffées de chaleur, les troubles du sommeil et les troubles de l’humeur nécessitent une prise en charge ciblée. Dans une nouvelle recommandation, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) confirme la place de l’hormonothérapie, mais formule également des recommandations claires concernant les traitements médicamenteux non hormonaux et les interventions psychologiques. Le niveau de preuve varie selon les symptômes et les traitements.

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a publié, le 15 octobre, des recommandations détaillées concernant le traitement des symptômes vasomoteurs, des troubles du sommeil et des troubles de l’humeur pendant la péri- et la postménopause. Ce document remplace les recommandations de 2014 et aborde aussi bien la ménopause spontanée que la ménopause induite chez les femmes âgées de 40 ans et plus. Ces recommandations paraissent dans le numéro de novembre de la revue Obstetrics & Gynecology

Ces trois groupes de symptômes coexistent fréquemment et peuvent s’aggraver mutuellement. Les sueurs nocturnes perturbent le sommeil, tandis que le manque de sommeil altère le bien-être émotionnel. Toutefois, ces symptômes peuvent également survenir indépendamment les uns des autres. Cette distinction est importante sur le plan clinique : un traitement qui réduit les bouffées de chaleur n’est pas nécessairement adapté à la prise en charge d’une dépression ou de troubles du sommeil sans composante vasomotrice.

L’indication et le moment d’instauration du traitement sont déterminants

L’hormonothérapie systémique de la ménopause fait l’objet d’une recommandation forte pour le traitement des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes, ainsi que des troubles du sommeil qui y sont associés. Chez les patientes ayant un utérus, les œstrogènes doivent être associés à un progestatif afin de protéger l’endomètre. Lorsqu’une protection endométriale n’est pas nécessaire, les œstrogènes peuvent être utilisés seuls.

La prise de décision nécessite une discussion portant sur les symptômes, les attentes et les risques individuels. Des facteurs tels que l’âge, les antécédents médicaux et le risque cardiovasculaire initial, ainsi que les risques de cancer du sein et de thromboembolie veineuse, doivent être pris en compte. Les contre-indications comprennent notamment les saignements génitaux anormaux inexpliqués, le cancer du sein, les antécédents de thromboembolie veineuse ou artérielle et les maladies hépatiques.

Chez les patientes éligibles, l’ACOG recommande d’instaurer le traitement avant l’âge de 60 ans ou dans les dix années suivant le début de la ménopause naturelle. Une instauration plus tardive nécessite une évaluation spécifique, compte tenu du risque cardiovasculaire et thromboembolique initial plus élevé.

Cela ne signifie pas qu’un traitement en cours doit automatiquement être arrêté à l’âge de 60 ans. La persistance des symptômes peut justifier sa poursuite, sous réserve d’une réévaluation régulière. Les recommandations préconisent d’évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement après trois mois, puis chaque année. Des saignements persistants ou inattendus nécessitent des investigations.

Alternatives non hormonales

Chez les patientes qui ne souhaitent pas prendre d’hormones ou chez lesquelles l’hormonothérapie est contre-indiquée, les ISRS et les IRSN font l’objet d’une recommandation forte pour le traitement des symptômes vasomoteurs et dépressifs. Le choix dépend notamment des symptômes associés, de la réponse aux traitements antérieurs, des effets indésirables et des interactions médicamenteuses. Ainsi, la paroxétine et la fluoxétine peuvent perturber la transformation du tamoxifène en son métabolite actif.

Les antagonistes des récepteurs des neurokinines font également l’objet d’une recommandation forte pour le traitement des bouffées de chaleur et des troubles du sommeil qui y sont associés. Les recommandations abordent le fézolinétant, qui bloque le récepteur NK3, et l’élinzanétant, qui agit à la fois sur les récepteurs NK1 et NK3. Ces médicaments agissent sur la dérégulation de la thermorégulation au niveau de l’hypothalamus.

Une surveillance de la sécurité du traitement reste nécessaire. L’ACOG souligne notamment le risque de lésions hépatiques associé au fézolinétant et la nécessité de réaliser des tests de la fonction hépatique avant et pendant le traitement. La gabapentine fait l’objet d’une recommandation conditionnelle lorsque les autres traitements médicamenteux non hormonaux recommandés sont insuffisamment efficaces ou mal tolérés.

Traiter la dépression séparément

Les données probantes concernant l’hormonothérapie dans le traitement des symptômes dépressifs liés à la ménopause sont insuffisantes pour formuler une recommandation en faveur ou à l’encontre de ce traitement. Les patientes qui répondent aux critères diagnostiques d’un épisode dépressif majeur, ou chez lesquelles la dépression constitue le symptôme principal, doivent être prises en charge conformément aux recommandations habituelles relatives au traitement de la dépression.

Les troubles du sommeil nécessitent également une évaluation plus large. Outre les sueurs nocturnes, d’autres facteurs peuvent intervenir, notamment l’apnée du sommeil, le syndrome des jambes sans repos, les troubles psychiques et les facteurs de stress psychosociaux.

Thérapie comportementale 

La thérapie cognitivo-comportementale fait l’objet d’une recommandation conditionnelle pour le traitement des symptômes vasomoteurs, des troubles du sommeil et des troubles de l’humeur. La pleine conscience et l’activité physique peuvent être envisagées pour les troubles du sommeil et de l’humeur. L’hypnose clinique et l’acupuncture sont également mentionnées, mais la qualité des données probantes concernant ces options est faible.

Les phyto-œstrogènes et les compléments à base de plantes ne sont pas recommandés comme traitements. Selon les recommandations, les données disponibles concernant leur efficacité et leur sécurité sont insuffisamment convaincantes. Leur interprétation est compliquée par la petite taille des populations étudiées et les différences importantes entre les préparations, les dosages et les durées de traitement.