Remplissage vasculaire en cas de choc septique pédiatrique
Chez les enfants présentant un sepsis avec altération de la perfusion, le choix du liquide de remplissage reste débattu. Les cristalloïdes équilibrés doivent-ils être préférés au NaCl 0,9 % ? Une vaste étude récente [1] suggère que les deux stratégies offrent des résultats comparables sur des critères cliniques majeurs tels que la survie et le risque d’atteinte rénale persistante.
Les cristalloïdes équilibrés, tels que le Plasma-Lyte ou la solution de Hartmann (Ringer lactate), se rapprochent davantage de la composition électrolytique du plasma que le sérum physiologique. Plusieurs études observationnelles pédiatriques avaient suggéré qu’une réanimation volémique par NaCl 0,9 % était associée à un risque accru d’acidose métabolique hyperchlorémique, d’inflammation systémique, d’insuffisance rénale aiguë et de décès par rapport aux cristalloïdes équilibrés.
Recommandations
Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign [2], une initiative de l’European Society of Intensive Care Medicine et de la Society of Critical Care Medicine, privilégient ainsi les cristalloïdes équilibrés par rapport au NaCl à 0,9 % chez les enfants présentant un choc septique nécessitant l’administration de bolus de remplissage vasculaire [3]. Des données plus récentes semblent toutefois remettre en question cette position.
Il s’agit d’un essai clinique pragmatique [1] mené entre 2020 et 2025 dans 47 services d’urgence répartis dans cinq pays, dont les États-Unis, le Canada et l’Australie. Près de 9.000 enfants âgés de 2 mois à 18 ans présentant une suspicion de choc septique ont été randomisés pour recevoir soit du NaCl à 0,9 %, soit un cristalloïde équilibré dans le cadre du remplissage vasculaire au cours des 48 premières heures de réanimation. L’âge moyen était de 7 ans et, dans près de la moitié des cas, l’origine du sepsis était respiratoire.
Critère principal : les MAKE
Dans les deux groupes, les investigateurs ont évalué, après 30 jours ou à la sortie de l’hôpital, l’existence d’une différence dans l’incidence des événements rénaux indésirables majeurs (Major Adverse Kidney Events [MAKE]). Plus précisément, ce critère regroupait le décès, l’instauration d’un traitement de suppléance rénale ou une détérioration sévère et persistante de la fonction rénale. Contre toute attente, la réponse était négative : aucune différence significative n’a été observée concernant les MAKE, que les patients aient reçu du NaCl à 0,9 % ou des cristalloïdes équilibrés.
Dans le groupe recevant des cristalloïdes équilibrés, l’incidence de l’hyperchlorémie et de l’hypernatrémie était plus faible. Toutefois, ces effets biologiques ne se sont pas traduits par des résultats cliniques pertinents pour les patients. Comparés au NaCl à 0,9 %, les cristalloïdes équilibrés étaient en revanche associés à des concentrations sanguines de lactate plus élevées, mais là encore, il ne s’agissait que d’une anomalie biologique. L’incidence des thromboses et des œdèmes cérébraux ne différait pas entre les groupes et la durée d’hospitalisation n’était pas davantage influencée par le type de soluté perfusé.
Ces résultats suggèrent qu’il n’y a pas de bénéfice à privilégier systématiquement les cristalloïdes équilibrés par rapport au NaCl à 0,9 % dans le choc septique pédiatrique. Un constat susceptible d’influencer les prochaines recommandations ?
Références
1. F Balamuth, SL Weiss, E Long, GC Thompson, AS Artis, AB Campo, et al. Balanced Fluid or 0.9% Saline in Children Treated for Septic Shock. N Engl J Med. Published online April 2026. doi:10.1056/NEJMoa2601969.
2. SL Weiss, JM Peters, SJW Oczkowski, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock in Children 2026. Intensive Care Med. 2026. doi:10.1007/s00134-026-08360-2.
3. Le NaCl 0,9 % peut toutefois être privilégié chez les enfants présentant une hyponatrémie ou lorsqu’une élévation de la pression intracrânienne est suspectée.