Neurologie
Traitement endovasculaire de l'AVC avec occlusion des vaisseaux de petit calibre
Il existe peu de données à long terme sur le traitement endovasculaire des AVC dus à une occlusion des vaisseaux sanguins de calibre moyen ou distal. L'étude DISTAL tente d'apporter une réponse à la question de sa valeur ajoutée.
Trois des quatre études randomisées n’ont pas démontré de bénéfice du traitement endovasculaire par rapport au meilleur traitement médical après 90 jours.
L’étude DISTAL a cherché à déterminer si le traitement endovasculaire, associé au meilleur traitement médical, offrait des avantages à plus long terme (12 mois).
Protocole de l'étude
543 adultes (≥ 18 ans) d’âge médian de 77 ans et présentant un AVC ischémique aigu dû à une occlusion d’un vaisseau de taille moyenne ou distale (occlusion des segments M2 ou M3–M4 codominants ou non dominants de l’artère cérébrale moyenne, A1–A3 de l’artère cérébrale antérieure ou P1–P3 de l’artère cérébrale postérieure) ont été randomisés pour recevoir soit un traitement endovasculaire (thrombectomie) associé au meilleur traitement médical, soit uniquement le meilleur traitement médical.
Le critère d'évaluation principal prédéfini à 12 mois était l'invalidité mesurée à l'aide de l'échelle de Rankin modifiée (mRS) et le seul paramètre de sécurité était la survie globale.
Aucun bénéfice
Les sites d'occlusion les plus fréquents étaient les segments M2 (239 [44 %]), M3 (146 [27 %]), P2 (73 [13 %]) et P1 (30 [6 %]), et 65 % des patients ont reçu une thrombolyse intraveineuse. Au bout de 12 mois, aucune différence n'a été observée dans la répartition de l'échelle mRS entre les deux groupes.
Les résultats fonctionnels et la mortalité à un an étaient également comparables entre les deux groupes. En ce qui concerne la qualité de vie, mesurée à l'aide de l'EuroQol 5-Dimensions 5-Niveaux (EQ-5D-5L) en combinaison avec la situation de logement (à domicile ou ailleurs), le traitement endovasculaire associé au meilleur traitement médical ne s'est pas révélé supérieur au seul meilleur traitement médical.
Recommandations
Cette étude, ainsi que trois autres précédentes, donnent lieu à plusieurs recommandations importantes.
Les résultats confirment une nouvelle fois que le traitement endovasculaire ne doit pas être proposé systématiquement aux patients victimes d’un AVC résultant d’une occlusion dans la partie moyenne ou distale des vaisseaux. Ce point a été intégré dans une mise à jour récente des recommandations de l’AHA/ASA concernant le traitement précoce de l’AVC ischémique aigu .
En revanche, le traitement endovasculaire doit être envisagé dans le cadre d'essais cliniques, en particulier chez les patients présentant un tableau clinique plus grave, qui ne sont pas éligibles à la thrombolyse intraveineuse, ou chez lesquels aucune amélioration précoce n'est observée après une thrombolyse intraveineuse.
Référence
Fischer U, et al. Endovascular treatment for medium or distal vessel occlusion stroke (DISTAL): 12-month outcomes of a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet Neurology, 2026 ; 25, 571-580. doi: 10.1016/S1474-4422(26)00169-9. Epub 2026 May 6. PMID: 42105785.