Quels sont les effets secondaires rhumatologiques liés à l’immunothérapie et comment les traiter ?
Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) ont révolutionné la prise en charge de nombreux cancers. Le revers de la médaille est le développement d’effets indésirables immunomédiés, notamment rhumatologiques, observés chez plus de 50% des patients. Quels sont les facteurs de risque ? Que montre l’IRM ? Quelle prise en charge ? Le point avec le Dr E. Ebstein (Hôpital Bichat) lors des 70e Journées du Centre Viggo Petersen.
Les ICI ont sensiblement amélioré le pronostic de nombreux cancers. En France, le nombre de patients traités est passé de 36.315 en 2019 à 62.633 en 2022. Mais la majorité vont développer un effet secondaire immunomédié ou immune-related (irAE). On estime à près de 10% le risque de développement d'arthrite et 43% le risque d'arthralgie.
Les facteurs de risque sont les anti-PD1, l'association de deux ICI, un antécédent de maladies auto-immunes, le type de cancer. Pour les irAE rhumatologique, l'arthrose est un facteur de risque indépendant de développer une arthrite immunomédiée (AIM). Dans cette cohorte de 209 patients, un antécédent d'arthrose a été retrouvé chez 36% des patients sous ICI sans irAE, 29% des patients avec irAE non articulaires et 84% des patients du groupe AIM.
Quel phénotype articulaire ?
Une IRM corps entier a été pratiquée chez 60 patients atteints de manifestations articulaires [1] après un traitement par ICI, dont 35 patients avec arthralgies et 25 patients avec arthrites objectivées, comparés à 20 témoins sains.
Les synovites, érosions, enthésites étaient plus fréquentes que chez les témoins. La distribution des anomalies était la même dans les deux groupes avec des arthrites périphériques (37%), des chevauchements entre PPR (Pseudo Polyarthrite Rhizomélique) et arthrites (20%) et des PPR isolées (12%). L’atteinte axiale était rare.
(A) Extensive bilateral trochanteric bursitis, which is greater on the right side of the patient (arrows). (B) Extensive metacarpophalangeal and wrist synovitis (arrows) and also extensive second metacarpophalangeal head destruction (denoted by *) and third metacarpophalangeal joint erosion (denoted by *). (C) Extensive flexor tenosynovitis (arrows). (D) Extensive bilateral glenohumeral synovitis (arrows). Examples of myofascial inflammation. (E) Extensive pelvic fascial inflammation. (F) Right knee diffuse fascial oedema. (G) Left knee diffuse fascial oedema.
Comment traiter les AIM ?
L'arrêt de l’ICI est exceptionnellement recommandé. Le cas échéant, il est transitoire, lié aux symptômes et à l'altération de la qualité de vie. Pour les irAE de grades 1/2, le paracétamol avec AINS est recommandé. Pour les grades 3/4, une infiltration ou une corticothérapie à faible dose (10 à 20 mg /jour) est recommandée avec une décroissance sur quatre à six semaines en cas de réponse. À souligner que la corticothérapie à forte dose et prolongée peut diminuer l'efficacité des ICI.
En deuxième ligne, le méthotrexate, les anti-IL6 et les anti-TNF sont utilisés. Existe-t-il un risque de rechute après une AIM, en cas de réintroduction d’un ICI pour une maladie en progression ? Dans cette étude sur 23 patients, dont la moitié sans traitement de fond de leur AIM, 52 % ont eu une rechute articulaire dans le mois suivant la reprise de l'ICI.
Les messages
- L'arthrose sous-jacente d'une articulation est un facteur de risque d’une AIM.
- Les AIM sont à risque de chronicisation.
- La corticothérapie faible dose est la première ligne de traitement.
- En cas de dépendance / résistance aux corticoïdes, les csDMARD ou bDMARD sont à envisager.
Références
1. Harnden K, Sidhu N, Rowbotham E et al. Whole-body MRI in patients with arthralgia or inflammatory arthritis after exposure to immune checkpoint inhibitors: a single-centre prospective imaging study. The Lancet Rheumatology, 2025; 7, e697-e707. DOI:10.1016/S2665-9913(25)00061-X